ご利用相談をお申込みの方は、お電話か、下記のフォームにてご連絡ください。 お電話(03-5803-2424 受付時間:9:00~16:30 [土曜・日曜を除く]) ■お名前(必須) ■連絡先 メールアドレス、または電話番号の入力は必須です。 メールアドレス 電話番号 ■お住まいの地域(区市町村)(必須) ■ご本人の年齢 (必須) 10代 20代 30代 40代 50代以上 ■ご本人の性別(必須) 男性 女性 未回答 ■立場(必須) 利用を検討しているご本人 ご家族 その他支援者 ■ベルーフをどこでお知りになりましたか。(任意) 医療機関の先生 支援機関の支援者 パンフレットを見て Webページを見て ■希望日時(必須)(時間は、午前10:00-12:00、午後13:00-15:00です。6月28日は午前のみです) 2023年6月1日(木)午前 2023年6月1日(木)午後 2023年6月7日(水)午前 2023年6月7日(水)午後 2023年6月8日(木)午前 2023年6月8日(木)午後 2023年6月14日(水)午前 2023年6月14日(水)午後 2023年6月15日(木)午前 2023年6月15日(木)午後 2023年6月21日(水)午前 2023年6月21日(水)午後 2023年6月22日(木)午前 2023年6月22日(木)午後 2023年6月28日(水)午前 2023年6月29日(木)午前 2023年6月29日(木)午後 その他の日時(職員から確認の連絡を致します) ■ご紹介元(医療機関、支援機関等)があれば記入してください。(任意) ■備考(ご連絡事項があれば記入してください)(任意)