ご利用相談をお申込みの方は、お電話か、下記のフォームにてご連絡ください。 お電話（03-5803-2424 受付時間：9:00～16:30 [土曜・日曜を除く]） ■お名前（必須） ■連絡先 メールアドレス、または電話番号の入力は必須です。 メールアドレス 電話番号 ■お住まいの地域（区市町村）（必須） ■ご本人の年齢 （必須） 10代 20代 30代 40代 50代以上 ■ご本人の性別（必須） 男性 女性 未回答 ■立場（必須） 利用を検討しているご本人 ご家族 その他支援者 ■ベルーフをどこでお知りになりましたか。（任意） 医療機関の先生 支援機関の支援者 パンフレットを見て Webページを見て ■希望日時（必須）（時間は、午前10:00-12:00、午後13:00-15:00です。6月28日は午前のみです） 2023年6月1日（木）午前 2023年6月1日（木）午後 2023年6月7日（水）午前 2023年6月7日（水）午後 2023年6月8日（木）午前 2023年6月8日（木）午後 2023年6月14日（水）午前 2023年6月14日（水）午後 2023年6月15日（木）午前 2023年6月15日（木）午後 2023年6月21日（水）午前 2023年6月21日（水）午後 2023年6月22日（木）午前 2023年6月22日（木）午後 2023年6月28日（水）午前 2023年6月29日（木）午前 2023年6月29日（木）午後 その他の日時(職員から確認の連絡を致します) ■ご紹介元（医療機関、支援機関等）があれば記入してください。（任意） ■備考（ご連絡事項があれば記入してください）（任意）
